社会保険

【保存版】高額療養費制度とは?体験談も含めて分かりやすく解説!

ペンタごん

高額療養費って何か分かりづらいんだよなぁ

亮平

体験談も含めて分かりやすく解説するよ!

こんにちは、亮平です!

高額療養費制度が気になるけど、何だか難しいイメージがありますよね。

実際、私も自分で利用するためにかなり調べましたが、ほとんど丁寧に解説していくれているサイトがありませんでした。

 

そんな方のために、私が調べた高額療養費制度の知識と体験談を、この記事でまとめておきます!

実際に使ってみて感じましたが、高額療養費制度は利用する分にはそこまで難しくありませんよ。

「とりあえずここだけ押さえればOK」という内容に絞って紹介したので、ぜひ参考にして下さい!

1.そもそも公的保険(社会保険)とは?

ペンタごん

医療保険の中の制度なんだね

高額療養費制度は、そもそも国の保険である社会保険の中の医療保険にあります。

医療保険は、日常生活での病気やケガなどの際、治療費や生活費を保障してくれる制度であり、職業により健康保険や国保などに分かれます。

たとえば私は現在、個人事業主なので国民健康保険(国保)で、サラリーマンの頃は健康保険でした。

医療保険の主な内容は上記の通りです。

日常でよくあるのは、病院などに行った際に患者負担が3割になる医療費自己負担軽減ですね。

今回は、医療保険の中の高額療養費制度に注目して見ていきましょう。

 

2.高額療養費制度とは?

亮平

高額療養費制度は知っておくと非常に助かるよ

高額療養費制度は分かりやすく言うと、「国が医療費の負担を助けてくれる制度」です。

たとえば自己負担限度額が9万円の人なら、病院の窓口で30万(医療費の3割の自己負担分)払ったとしたら21万円が戻ってくるありがたい制度なんですね。

自己負担の限度額は、分かりやすく言うと上記の通り収入により異なります。

ざっくり把握するなら、自分の月収を標準報酬月額として見れば、おおよその自己負担限度額が分かりますね。

(70歳以上や多数回該当に当たる場合は別基準あり)

▼高額療養費制度は使えるかどうかは…

  1. 同じ月(1日~末日)の自己負担額で判定
  2. 医療機関ごとで計算(医科・歯科は別)
  3. さらにその医療機関での入院と外来(通院)は別で計算し、自己負担21,000円以上なら合算OK 

※高額療養費の対象外:入院時の食事代・差額ベッド代・公的医療保険対象外の自由診療の診療など

※A病院が発行した処方箋を別の薬局に持っていき、払った薬代はA病院の合算対象になる

高額療養費制度を利用するには、いくつかの条件があります。

大まかに言うと上記の3つで、同じ月での医療機関ごとや入院・外来ごとに判定する必要があります。

世帯ごとの合算も可能なので、利用するタイミングがあれば世帯で他の家族も該当しないか見てみましょう。

ペンタごん

5万も得したのか!

あとでまたお話しますが、今回の私のケース(上記)では、対象となる自己負担は31万円で、上限が約26万のため5万円が戻ってきました。

収入によってはさらに戻ってくる金額が大きくなるので、非常にお得な制度である事が分かりましたね。

なお外来の分は21,000円未満だったので合算はできず、こちらは自己負担11,000円を自分で払いました。

 

3.高額療養費制度の手続き方法とは?限度額適用認定証を知っておこう

ペンタごん

限度額適用認定証があれば立て替えがおきない!

高額療養費制度の手続き方法は上記の通り2つありますが、おすすめは「限度額適用認定証あり」です。

限度額適用認定証が無いと、病院でいったん3割の自己負担を払った後、高額療養費の手続きをして数か月後に払い戻しがあるため立て替え期間が発生してしまうからです。

限度額適用認定証があれば、そもそも病院での支払いが自己負担限度額のみでOKなので、立て替え期間が無くなるんですね。

限度額適用認定証は公的医療保険の窓口ですぐもらう事ができますよ。

私の場合は国民健康保険なので、区役所で申請したその日にもらえました。

限度額適用認定証の有効期限は翌年7月31日まで(最大1年間)となっており、毎年更新の手続きが必要です。

亮平

限度額適用認定証は拍子抜けするほどあっさりもらえたね

 

4.【体験談】高額療養費制度を実際に使ってみた

ペンタごん

体験談まってました!

では実際に私の体験談をお話します。

そもそもはラグビーでひざの前十字靭帯を切ったのがきっかけですが、高額療養費制度を知っていたので医療費もそこまでかからないだろうと思いました。

 

このように急な怪我や病気があっても、高額療養費制度を知っておけば経済的な不安はやわらぎますね。

時系列をすべて記録していたので、ざっと書いていきますよ。

ーーー

(2019年)

■8/22:家の近くのA整形外科に初診で行く。自己負担で3,600円

■8/23:MRI検査に行く。自己負担で7,840円

■8/26:A整形外科に再診行く。自己負担で1,130円

■9/2:区役所で限度額認定証の申請をする

▼限度額適用認定証で必要だった持ち物

  • 限度額適用認定証を必要とする方の国民健康保険証
  • 世帯主の印鑑(※シャチハタ不可)
  • 届出に来られた方の本人確認書類

手術の日程とかの申請も要らず、驚くほどあっさりでした。

10分くらいの手続きで限度額適用認定証はもらえました。

ちなみに先ほどの限度額適用認定証に適用区分「ア」とありますが、それは上記の赤枠に該当します。

つまり私の自己負担限度額は、「252,600円+(総医療費-842,000円)×1%」となりそれ以上はかかりません。

仮に総医療費が100万円でも、私が支払うのは約26万円になるというわけです。

 

■10/23:手術するB病院に検査入院。自己負担で8,210円

 

(▼この11月の分で高額療養費制度を利用)

■11/2:手術後に使用するひざの装具を受取でA整形外科に。装具の料金25,970円はその場で全額支払い。

3割負担なので、25,970円×7割=18,179円が還付予定、自己負担は7,791円。

こちらは区役所で別途申請が必要との事。(限度額適用認定証は使えなかった)

 

■11/18:区役所に行って装具の還付の申請。(3~4ヶ月後に先ほどの18,179円が返ってくる)

■11/19:B病院に入院。限度額適用認定証を提出の上、前払い金で10万円払う。

まさかの差額ベッド無料できれいな2人部屋の大当たり

■11/20:前十字靭帯の手術(4日間ヒマをつぶす)

■11/24:B病院を退院

  • 総医療費:1,039,480円(総点数103,498点×10円)
  • 本来の自己負担額:1,039,480円×3割=311,844円
  • 自己負担限度額:「252,600円+(総医療費1,039,480円-842,000円)×1%」≒254,575円

→311,844円-254,575円=57,269円お得になった!

  • 食事療養負担額:5,520円
  • タオルセットリース:3,650円

→自己負担限度額254,575円+5,520円+3,650円=計263,745円(10万円前払いしているので、後日振込163,745円で完了)

※入院時の食事代やタオル・パジャマなどは高額療養費の対象外

■11/28:A整形外科に通院。自己負担で3,320円

(▲高額療養費制度を利用した11月終了)

■手術があった11月の自己負担額をまとめると…

<外来(通院)>

・11月2日:自己負担7,791円≒約8,000円

・11月28日:自己負担3,320円≒約3,000円

→計11,000円となり21,000円に満たないので合算対象にはならず

<入院>

・11月20~24日:自己負担311,844円-自己負担限度額254,575円=57,269円≒約5万円お得になった!

先ほどお話した通り、今回の私のケース(上記)では、対象となる自己負担は31万円で、上限が約26万のため5万円が戻ってきました。

高額療養費制度は同じ月(1日~末日)の自己負担額で判定するので、入院前の8~10月の自己負担は11月分といっしょにはできません。

 

この計算で問題無いかは、手術後に区役所に確認に行って確認済みです。

もし限度額適用認定証を出していない際は後日、「高額療養費支給申請書」が自宅に送られてくるのでそれで手続きをすればOKとの事です。

今回の私のケースでは、限度額適用認定証を出して先に手続きしているので、「高額療養費支給申請書」は送られて来ないとの事でした。

ここからさらに自己負担分での医療費控除も利用できるので、確定申告する事によって税金を多少抑える事ができます。

2019年の確定申告が終わったタイミングで、今回の分の医療費控除についても追記しますね

 

5.まとめ:【保存版】高額療養費制度とは?体験談も含めて分かりやすく解説!

ペンタごん

高額療養費制度、思ったよりずっと簡単だった!

亮平

いざという時に非常に頼りになる制度だから覚えておこう

今回私も利用して感じましたが、高額療養費制度は非常に手厚い国の保険です。

ざっと知っているだけでも、万が一の際の病気やケガでのお金の悩みを減らしてくれますね。

 

手続き自体もそこまで難しくない点も魅力ですよ。

高額の医療費がかかりそうになった時は、高額療養費制度が使えないかぜひ検討してみて下さい!